STJ decide que plano tem que cobrir apenas tratamentos listados por ANS, mas abre exceção
Reuters
Publicado 08.06.2022 16:18
Atualizado 08.06.2022 17:41
Por Andre Romani
SÃO PAULO (Reuters) -A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu por maioria nesta quarta-feira que as operadoras de saúde têm que cobrir apenas os procedimentos inclusos no rol, espécie de lista, elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A corte, entretanto, deixou espaço para exceções.
Os ministros formaram maioria por 6 a 3 pela chamada taxatividade do rol da ANS.
O rol da ANS contempla os procedimentos considerados "indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde", segundo a autarquia.
O tema desenrolava-se no STJ desde setembro de 2021 e visava definir se o rol obriga a cobertura apenas dos procedimentos, medicamentos ou tratamentos especificamente presentes no rol ou se procedimentos podem ser de cobertura obrigatória a depender do caso. Em termos jurídicos, a definição era se o rol é taxativo ou exemplificativo.
A maioria dos ministros posicionou-se pelo entendimento de que o rol é, em regra, taxativo.
Entretanto, em casos excepcionais, pode haver cobertura de procedimentos, tratamentos ou medicamentos não inclusos no rol. Essas exceções devem obedecer a certas condições, como a comprovação de sua efetividade e não existência de tratamento similar dentro do rol.
Ações de empresas do setor de saúde subiram nesta quarta-feira, em dia de queda do Ibovespa. Os papéis de Qualicorp (SA:QUAL3) exibiram alta de 3,2% e as ações da Hapvida (SA:HAPV3) tiveram ganho de 3,1%, sendo os dois melhores desempenhos do índice, respectivamente. Rede D'Or (SA:RDOR3) avançou 0,15%.
RISCO MITIGADO
"As operadoras precificam seus produtos baseadas em um índice de sinistralidade alvo", disse Ricardo Borges, sócio e analista de ações da gestora SFA Investimentos, destacando que, em sua visão, a decisão mitiga risco regulatório para todo o setor.
Com um rol exemplificativo, segundo ele, "o cálculo atuarial que a operadora se baseia para precificar seus produtos ficaria prejudicado e poderíamos ver até inviabilização da oferta de alguns produtos por parte das operadoras, além de potencial redução de acesso a esse produto, que está entre os mais desejados pela população".
Renata Abalém, membro da Comissão de Direito do Consumidor da OAB-SP e diretora jurídica do Instituto de Defesa do Consumidor e do Contribuinte, classificou a decisão como "lamentável". Ela afirmou que era esperado algo no sentido de "taxatividade mitigada".
"Nós, do direito do consumidor, esperávamos que os juízes de todas as instâncias olhassem neste período de pandemia e pós-pandemia para o consumidor de maneira mais generosa e não estamos vendo isso", disse ela.
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A maioria dos ministros da Corte seguiu o voto do ministro relator dos processos em questão, Luis Felipe Salomão, com complemento dado pelo ministro Villas Bôas Cueva. Na argumentação deles, a exemplificatividade do rol poderia afetar de tal modo a precificação dos planos de saúde, que a própria oferta dos serviços poderia ser comprometida.
"A importância de estabelecer um rol, em regra, taxativo é trazer segurança jurídica para todas as partes...visto que a operadora poderá precificar o produto com mais rigor sem onerar em demasia...os usuários ante os riscos inesperados", disse Cueva, citando também a continuidade dos serviços sem "grandes reajustes" já que a sinistralidade "seria mais previsível".
Porém, a ANS aprovou no final de maio reajuste máximo de 15,5% nos planos de saúde individuais e familiares, o maior aumento desde 2000, ano em que a autarquia foi fundada.
Para a ministra Nancy Andrighi, que votou pela exemplificatividade do rol em fevereiro e apresentou um aditivo nesta quarta-feira, soa "incoerente falar em taxatividade de um rol que é periodicamente alterado para exclusão e inclusão de tecnologias em saúde", disse. Na visão dela, "a existência de uma lista aberta não significa a obrigatoriedade de cobertura de todo e qualquer procedimento ou evento".
A pauta refere-se a dois embargos de divergência apresentados pela Unimed Campinas após clientes entrarem na Justiça pedindo pela cobertura de tratamentos específicos. Os casos envolvem esquizofrenia e autismo.
A Unimed Campinas entrou com embargos de divergência, pois argumenta que tribunais dentro do STJ deram decisões distintas sobre o assunto em casos recentes, ou seja, o tema não teria uma jurisprudência uniforme.
Na visão de Abalém, membro da comissão da OAB, como os embargos não estão caracterizados como "repetitivos", instâncias menores podem decidir de maneira contrária ao entendimento do STJ. "A decisão dá um norte, mas não se reveste de absoluta obrigatoriedade."
(Edição Alberto Alerigi Jr.)
Escrito por: Reuters
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